MDT专家组：江苏省人民医院乳腺外科王水、刘晓安、查小明教授；肿瘤内科殷咏梅、仇金荣教授；超声科栗翠英教授；放射诊断科蒋燕妮教授；放疗科孙新臣教授；病理科张智弘、王聪教授
病例简介
女性，30岁，未绝经。2011年5月因“发现右乳肿物1年余”在外院就诊。查体示：右乳外侧9点距乳头1~2 cm，肿块大小3×2.5 cm，质硬，边界欠清，活动度差，与皮肤表面稍粘连。乳腺超声示：右乳实性结节，性质待定。穿刺活检病理示：右乳浸润性导管癌。免疫组化（IHC）示：雌激素受体（ER，-），孕激素受体（PR，-），人表皮因子受体2（HER2，-），为三阴性乳腺癌（TNBC）。
MDT讨论1：
围手术期治疗方案
乳腺外科
该患者穿刺病理为右乳浸润性导管癌，三阴性。患者有保乳意愿，但TNBC患者是否适合行保乳手术？研究表明，保乳手术患者中，TNBC的局部复发率高于非TNBC。然而，TNBC与接受全乳切除手术患者相比，保乳术患者的局部复发风险反而相对较低。因此，TNBC患者可以选择保乳的手术方式，但因其预后差，应加强辅助治疗。另外，因患者肿块偏大，且活动度差、与皮肤表面稍粘连，应考虑先行新辅助化疗，继而行保乳手术。对于TNBC的新辅助治疗方案，圣加伦（St Gallen）专家组支持蒽环类联合紫杉类方案，认为并不特别需要含铂类或强调烷化剂类的方案。
新辅助治疗+手术治疗
遂患者先行AT方案（紫杉醇+表阿霉素）新辅助化疗。4个周期后肿物缩小。2011年7月25日行右乳癌保乳术（右乳癌局部扩大切除+右腋下淋巴结清扫术）。术后病理示：右乳腺组织增生背景中见小灶浸润性导管癌，细胞退变明显，各切缘未见癌浸润；腋窝淋巴结未见癌转移（0/31）。术后继续行AT方案化疗2个周期及放疗（具体剂量不详）。
2012年11月5日，患者因“右乳癌保乳术后1年余，发现右乳肿块9月余”就诊。右乳头上方扪及直径约1 cm结节。外院乳腺超声示：右乳头上方见1.1×0.6 cm 低回声区，界尚清；右乳头下方见0.6×0.4 cm低回声区。行乳腺肿物切除活检，病理示：右乳导管内癌伴局部浸润。遂行“右乳全切”。术后病理示：右乳浸润性导管癌，Ⅲ级，直径0.4 cm，周围伴导管内癌Ⅲ级，病变直径1 cm；乳头下个别导管见导管内癌累及。IHC示：ER （++），PR（-），HER2（灶++），Ki-67约30%（+），CK5/6（-）。术后予戈舍瑞林+他莫昔芬（TAM）内分泌治疗。
MDT讨论2：
1年内新病灶属于真性复发、残留还是原发？
超声科
从2012年11月5日的乳腺超声图像和描述来看，结节恶性证据不足，但结节较表浅，弹性不能参考，需要结合病史及触诊情况综合判断。
影像科
在患者诊疗过程中，缺乏影像学对全身的评估和对乳腺的精确评估。 新辅助治疗前应该加做双乳核磁共振（MRI），以明确是否同时存在其他病灶；另外，新辅助化疗前后也应进行充分的影像学评估，从而留存基线、客观的资料，利于后续诊疗。
病理科
病理角度判断新发病灶是原发还是转移，是通过综合病理形态学及IHC表达。在手术全乳标本中显示病灶以导管内癌为主合并浸润，根据病变由原位逐渐发展到浸润的过程，因此认为是原发病灶。但该患者第1次病灶为新辅助化疗后，2次IHC结果不一致，可能是肿瘤异质性或化疗后免疫表型的改变，新原发病灶也不能排除。建议临床诊疗对每次的新发病灶都行病理活检，从而判断分子分型，为患者提供更合适的治疗。
乳腺外科
该患者首次外院保乳手术1年内即在原手术区域出现新病灶，较短时间内在邻近手术区域出现的新病灶，考虑为复发可能性大，第二原发病灶可能性小，尽管IHC表达结果不尽相同，或因肿瘤异质性所致，当然目前仍存在一定的争议。这就涉及到新辅助化疗后保乳手术切缘的判断。2015年St Gallen专家投票结果显示，绝大部分专家认为切缘阴性即可，无需扩大切缘，亦无需要切除新辅助化疗前初始病灶的范围。
肿瘤内科
该患者首次病理为浸润性导管癌，而一年后新发病灶病理为导管内癌且IHC结果也不完全相同，因此新发病灶为原发的可能性不能排除。同时伴有浸润性癌成分，建议术后继续行辅助治疗。因该患者ER状态为阳性，辅助治疗给予卵巢功能抑制联合TAM的内分泌治疗。另外，随着对芳香化酶抑制剂（AI）研究的不断深入，绝经前患者接受卵巢功能抑制后，或可选择使用AI，进一步改善患者预后。
放疗科
该患者初治肿块位于右乳外侧象限9点，新病灶分别位于乳头上、下方，非同一象限，同时IHC提示分子分型差别较大，虽从时间上看1年内出现，但仍考虑为第二原发可能性大。首次放射治疗从患者描述上推断，不属于常规照射也非大分割部分乳腺照射，结合患者放疗后严重的远期皮肤损伤，其规范性似乎值得探讨。
3年后出现复发转移
2015年2月10日发现右侧锁骨下淋巴结肿大，超声（图1）、乳腺MRI均考虑淋巴结转移可能大。PET/CT示：右侧乳腺术后，右侧锁骨区及右腋窝多发肿大淋巴结，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，考虑多发淋巴结转移，其余部位无明显异常。行右锁骨下淋巴结穿刺活检，病理示：肌肉脂肪纤维结缔组织内见浸润性癌，结合病史考虑乳腺癌复发。IHC示：ER约30%（+），PR（-），HER2（-），Ki-67约90%（+）。
2015年3月6日起行NP方案（长春瑞滨+顺铂）化疗。2个周期后超声显示淋巴结明显缩小（图2）。2015年4月14日行“右乳癌根治术”。术后病理示：镜下示脂肪及横纹肌组织，部分横纹肌呈萎缩性改变；各切缘未见肿瘤侵犯；淋巴结未见肿瘤转移（0/3）；单独送检锁骨下淋巴结未见肿瘤转移（0/1）。
图1 复发转移后超声扫描所示 图2 NP治疗2周期后超声扫描所示
MDT讨论3：
下一步治疗方案制定
超声科
随访期间，Ⅱ、Ⅲ区淋巴结为典型转移表现，可以判断为5类，超声可以较好的判断引流区域淋巴结（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区、锁骨上及颈部）指导活检。治疗后由于淋巴结较小，血流不易探测到，超声造影可清楚地反映淋巴结的血供情况，来判断是否有活性。
乳腺外科、肿瘤内科
该患者右锁骨下淋巴结复发转移，行NP方案化疗2个疗程后效果佳，右锁骨下淋巴结近消失。虽然该患者已复发转移，但考虑其较为年轻且病灶能完整切除，希望给其创造一次无进展生存的机会。基于乳腺癌全程管理理念，2个疗程化疗后行乳腺癌根治术，术后继续行化疗及局部放疗。因激素受体阳性，给予内分泌巩固治疗。当前绝经前晚期乳腺癌的 内分泌治疗方案尚不明确、循证医学证据较少，因此仍需讨论。在患者接受卵巢去势治疗后，可考虑遵循绝经后乳腺癌的治疗数据及指南。其中，P025研究对比了来曲唑与TAM一线治疗绝经后晚期乳腺癌的疗效，能有效将中位疾病进展时间从TAM组的26周延长到来曲唑组的41周，使疾病进展风险降低30%，P＜0.0001。因此，给予该例患者卵巢手术去势+来曲唑的内分泌治疗方案。
放疗科
该患者复发转移后接受了手术、化疗治疗，但颈部及锁骨上下淋巴结引流区既往未接受过放疗，建议给予标准剂量的局部放疗。但患者既往外院接受过保乳术后辅助放疗，从残留的较严重的远期皮肤反应及口述的放疗次数上推断，首次放射治疗规范性存在疑问，故设计放射治疗野时需非常谨慎，在避免造成患者严重的放射性损伤的前提下，配合手术、化疗等治疗手段，从而更好地巩固治疗疗效，降低局部复发风险。
后续治疗
术后继续行NP方案化疗。2015年6月起行颈部及锁骨上下淋巴结引流区局部放疗，累计放疗剂量为50 Gy/25f/35d。后行卵巢手术去势+来曲唑的内分泌治疗。
来源：《中国医学论坛报》
