脑转移怎么治疗,核磁、放疗、手术这些治疗方法都要来一遍吗
脑是一个非常特殊的部位，对于成年人来说，出现在这个部位的肿瘤，一半以上是转移瘤——也就是原发于其它部位、通过血液循环等渠道转移过来的肿瘤。而在这些脑转移瘤当中，40%~50%的“贡献”来自肺癌。
与此同时，脑也是肺癌最常见的转移部位之一。大约10%的晚期非小细胞肺癌患者在确诊时已经有脑转移，这个比例在小细胞肺癌当中更高;整体来说，大约20%的肺癌患者会发生脑转移。
但在治疗方面，对于还没展现出症状的脑转移，医生们经常会有两种不同的倾向性：要么是立刻进行颅脑MRI、采用局部治疗进行干预、将转移病灶“扼杀在摇篮里”，要么无需特殊诊断、依靠全身治疗来“顺带着”将颅内病灶清除。
这两种策略，都分别有什么优势呢?
专家声音:两种观点的碰撞
在一场由德克萨斯Oncology-Baylor Charles A. Sammons癌症中心的多位专家参与的靶向治疗的圆桌会议当中，部分专家在讨论中指出：对于一些特定情况的Ⅳ期转移性肺癌患者，我不会将MRI作为常规检查;也有一部分患者，存在脑转移，但是不用放疗、只用药，也能获得很好的疗效。
讨论会中，专家们提出了两种不同的观点。
一部分专家认为，如果患者没有明显的症状(例如癫痫发作或脑出血)，那么常规检查中可以不做颅脑MRI，也不进行脑部的放疗，而是使用全身治疗方案中(例如靶向治疗)药物对于脑内病灶的治疗作用，来控制脑部的疾病。
这部分专家指出，无症状的患者，脑部病灶通常是非常小的，并且对于药物的反应率非常高——可以高至95%、80%或者85%。对于这部分患者来说，放疗造成的副作用，很可能比他们的获益还要大。
也有一部分患者指出，颅脑MRI是有必要的。因为对于Ⅳ期疾病、尤其是其中存在多脏器转移的患者们来说，存在脑部转移病灶的风险非常大。更早地将脑部病灶纳入观察与控制之下，才能有效避免更大的危险出现。
专家同时指出，脑转移初期的患者，无症状表现出的概率非常高。一些亚型的肺癌患者(例如小细胞肺癌)，发生无症状脑转移的风险更高，几乎可以高达80%。这部分专家表示，他建议NCCN指南以及同类指南将其作为肺癌分期诊断的一部分，及时患者没有机会做颅脑MRI，也要完善CT作为对比。
其实这两种观点并不矛盾，其核心都在于，要根据患者的疾病类型、基因检测结果以及症状表现，来决定患者应该接受的诊断与治疗方案。
换句话说，如果患者有驱动基因突变，且对应靶向治疗药物的颅内病灶缓解率能够到80%甚至90%以上;并且患者没有任何的脑转移相关症状表现，即使存在颅内转移病灶，也不太可能是大病灶;那么冒着放射性脑损伤等风险去做放疗，有很大概率是得不偿失的。
但如果患者是脑转移风险特别高的肺癌类型(例如小细胞肺癌)，并且没有入脑活性特别强的治疗方案，那么完善MRI就是非常有必要的了。
在同一场讨论会当中，所有医生都认可了基因检测在肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗当中的价值。专家们表示，EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET外显子14跳跃、RET、KRAS和PD-(L)1等靶点，为肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗，带来的是颠覆性的改变。
而靶向治疗方案的实施，也需要以基因检测结果为指引。讨论会中，专家们也指出，目前的二代测序(NGS)显然是患者最佳的选择，但是出于种种原因(难以取得合适的组织、价格、普及性等)，一些患者没有机会选择NGS检测。即便如此，他们也会将可能对患者的治疗有价值的一组靶点整理出来，让患者们尝试小panal的检测，或者基于血液的检测。
指南建议:驱动突变最关键
如果患者没有严重的占位，或者脑疝的风险，或者其它严重的症状表现，那么对于脑转移的治疗来说，是否存在致癌驱动突变是非常重要的一个考量因素。
携带EGFR突变或ALK重排的患者发生脑转移的风险更大，可以达到50%~60%;ROS1阳性的风险稍微小一些，但是这种亚型也比较少。如果患者恰好是(包括但不限于上述三类)驱动基因突变的类型，那么很多新一代靶向治疗药物的全身治疗也能够取得不错的疗效。通常情况下，对于这些患者来说，全身治疗优于放疗。
对于ALK重排，劳拉替尼的颅内完全缓解率高达71%;对于ROS1阳性，瑞波替尼的颅内缓解率为55%;对于EGFR突变，奥希替尼的颅内缓解率为91%;对于MET外显子14跳跃突变，卡马替尼和特泊替尼分别为54%和55%;对于RET融合阳性，塞尔帕替尼和普拉替尼分别为85%和80%。
当然，如果患者没有已知的驱动基因突变，或者病情已经比较严重、出现了脑疝等风险，那么最优先的选择还是局部治疗，比如放疗。
总结
总得来说，出现了脑转移、或脑转移风险大的患者，在治疗的时候应当注意这三点：
①每当病情发生变化时，及时通过基因检测，准确把握当前的疾病特点，从而精准选择治疗方案;
②选对治疗方案，并根据患者疾病的变化及时调整方案，更有针对性地抗癌;
③积极参与临床试验也是患者最终获益的根源之一。当现有的、已经获批上市的药物难以满足患者治疗需求的时候，临床试验将成为扭转困境的最有力帮手。
