乳腺癌一定要切除整个乳房吗,螺旋断层放射治疗(TOMO Therapy放疗)更精准、更"护"心、更安全
乳腺癌一定要切除整个乳房吗
近年来，乳腺癌已成为威胁女性健康的“头号杀手”。据2020年美国癌症协会(ACS)在CA杂志上发表的最新美国癌症统计报告：从1991年到2017年这26年以来，美国乳腺癌的死亡率下降了40%，5年生存率达到了90.2%。而与此形成鲜明对比的是：国内乳腺癌的5年生存率为83.2%。
那么为什么中美乳腺癌的现状差距如此之大?!这都是缘于美国的保乳率高，生存率自然也高!
2019年的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》显示，在中国，乳房切除术占到原发性乳腺癌手术的88.8%。
这意味着，近九成的中国乳腺癌患者被切除乳房。美国癌症协会的统计数据显示，美国接受保乳手术的患者为64%，中国仅有5.5%。
世界卫生组织公布的数据显示，70%以上的肿瘤需要放疗，40%的肿瘤能够通过放疗治愈，在美国约有70%的肿瘤患者使用放疗，而在中国选择放疗的比率仅有20%~30%。
说到放疗就不得不说托姆刀(TOMO刀)，相比传统的放射技术对乳腺的损伤巨大，它的出现让更多的乳腺癌术后患者看到了希望。为此，中日友好医院放射肿瘤科主任--朱广迎教授特邀为大家深度解读乳腺癌术后精准放疗技术及托姆刀的优势所在!
保乳+放疗10年总生存率显著优于乳房切除术
朱教授在讲座中分享了一项发表于《The Lancet》的临床研究，此研究选取荷兰癌症登记处2000年1月~2004年12月的37207例T1-2、N0-1、M0期的早期乳腺癌患者，其中21734例接受保乳手术联合放疗，15473例接受乳房切除术。
结果显示，保乳联合放疗的10年累积总生存率显著优于乳腺切除术(上图)，且不同TN分期的亚组结论一致(下图)。下图中的虚线代表采用保乳手术联合放疗的10年累积总生存率，红线代表采用单纯乳腺切除术的10年累积总生存率!
C、D、E、F分别为T1N0、 T1N1 、 T2N0 、 T2N1 等亚组的比较
因此，适合保乳的患者，不仅能够保住乳腺，还能提高生存率，且10年生存率略高于改良根治术。但朱教授还特意强调，对于肿瘤直径大且侵袭性高的老年乳腺癌、存在高危发病风险的突变基因、有放疗禁忌症的患者，乳房切除术仍是首选治疗方案。
导管内癌保乳术后采取放疗极大降低复发率
导管内癌的全称是乳腺导管内原位癌，导管内癌是极早期的，尚未转移的癌。导管内癌的治疗方法包括肿瘤单纯切除术和全乳房切除。若是患有导管内癌，只要及时治疗，患者可得到痊愈。
那么导管内癌患者在接受保乳术后是否需要放疗呢?答案是肯定的!
根据朱教授分享的不同的研究中可知，导管内癌患者在接受保乳术后采取放疗能够显著降低复发率!
年龄轻的患者复发率高些，治疗强度更大，这是乳腺癌的特点之一。手术后的切缘为阴性，则复发率越低;手术后的切缘为阳性，则复发率越高。
2020年最新导管原位癌NCCN(美国国立综合癌症网络)指南也建议在行保乳手术后采取放疗!
最后，朱教授总结：导管内癌可以选择象限切除，同时加用术后全乳房照射。单纯导管内癌腋窝的淋巴结可不作处理。
乳腺导管内癌全乳放疗后加量放疗复发降低32%
一项关于1980年1月～2010年12月单纯导管原位癌(无微浸润)进行保乳手术并接受全乳放疗后用或未用加量放疗的回顾性研究，选取了4131例患者作为研究对象，其中加量放疗组2661例，未加量放疗组1470例。中位随访9年，中位加量14 Gy，观察其乳腺癌复发率。
研究发现，切缘阳性、雌激素受体状态不详、粉刺状坏死的患者较多接受加量放疗。加量放疗与乳腺肿瘤复发风险降低有相关性。排除年龄和他莫昔芬等混杂因素的影响后，加量放疗与未加量放疗相比，同侧乳腺肿瘤复发风险显著降低32%。
【重点总结】
●加量放疗对于导管原位癌所有年龄组，可降低同侧乳腺肿瘤复发风险，获益有统计学意义，与浸润性乳腺癌患者相似。
●对于预期寿命超过10～15年的导管原位癌患者，可以考虑对导管原位癌瘤床(肿瘤部位)进行加量放疗，以提供全乳放疗后改善局部控制、降低同侧乳腺肿瘤复发风险的额外获益。
哪些老年保乳术后患者可免除放疗
此外，朱教授还提到哪些老年保乳术后患者可以免除放疗：
1、对于年龄大于70岁，T1N0，ER+，接受内分泌治疗者，放疗的加入会降低局部复发，但对于总生存、远转及最终保乳方面并未见明显获益。
2、这部分患者可免于放疗，由内分泌治疗替代。
保乳术后辅助放疗对不同乳腺癌亚型的作用
一项瑞典乳腺癌组(SweBCG91-RT trial)放疗的随机临床研究，分析了1003例 I 和 II 期乳腺癌患者不同亚型保乳术后辅助放疗的效果。
放疗可使 luminal A型、luminal B型同侧复发风险降低。但不降低 HER-2 阳性、三阴性肿瘤复发风险。
放疗不降低其他类型乳癌死亡风险!但有降低三阴性乳腺癌死亡风险的趋势!
【重点总结】
亚型无法预测放疗效果
HER2阳性乳腺癌似乎对放疗效果最差
放疗似乎降低三阴性乳腺癌死亡率
放疗对 luminal A 型乳腺癌作用较好
托姆刀:长距离、多病灶同时精准治疗
TOMO Therapy(螺旋断层放射治疗)中文名称是托姆刀(以下简称TOMO刀)，它是世界上第一个也是唯一一个将CT扫描成像整合到治疗过程中并为患者提供360度照射的先进放疗设备。集成像和先进的剂量输送功能于一体，为癌症患者提供高效的放射治疗。大量研究表明TOMO刀能够治疗多种肿瘤疾病，且优于传统的放疗技术，再加上它的低副作用，TOMO刀获得了很多位肿瘤患者的亲睐!目前国内大型权威医院已引进。
朱教授分享的一项2020年1月份发表在《the British Institute of Radiology》上的研究表明，与调强适形放射治疗(IMRT)相比，托姆刀能够成功降低对心脏、冠状动脉和肺的辐射剂量。
与5F-IMRT(27.0 Gy)平均剂量相比，采用完全定向完全阻滞技术的螺旋层析疗法(CDCB)0、CDCB 10、CDCB 15、CDCB 20和基于器官的定向阻滞(OBDB)技术的左前降支(LAD)平均剂量分别有效降低了31.7%、38.3%、39.6%、42.0%和56.2%。
【重点总结】
在乳癌规范治疗中精准放疗具有十分重要的作用!
托姆刀能保护冠状动脉、心肌，可提高早期乳癌生存率，更安全，减少诱发二次癌症风险。
1、与传统疗法相比,托姆刀的最大特点
托姆刀的独创性设计使直线加速器与螺旋CT完美结合，突破了传统加速器所产生的诸项限制，在CT的引导下360度焦距断层照射肿瘤，对恶性肿瘤进行高效及精确的治疗。
相比于传统疗法，其最大的特点就是：肿瘤剂量适形度更高，肿瘤剂量强度调节更准，肿瘤周围正常组织剂量调节更细，治疗的范围更广。
2、托姆刀独有四大优势
1)360度旋转，51个弧度，全方位断层扫描照射在线成像系统确定或精确调整肿瘤位置，数以千计的放射子野以螺旋方式围绕病人实施精确照射。从而可以使高度适形的处方剂量送达靶区，敏感器官的受量大大降低或避免。
2)卓越的图像引导功能托姆刀的成像和治疗采用同一放射源——兆伏级射线，在放疗的同时即可采集CT数据，使放射治疗和螺旋CT流畅结合。
3)自适应放疗，集治疗计划、剂量计算、兆伏级CT 扫描、定位、验证和螺旋放射功能于一体，动态跟踪定位 CT成像探测器会在放疗的同时收集穿透病人身体后的X线，从而推算出肿瘤实际吸收的射线能量，为以后的放疗剂量提供科学准确的参考数据。治疗摆位和验证自动化程度高，花费时间少。
4)治疗范围广，各类肿瘤，均可选择。由于托姆刀的特殊设计和功能，可以治疗位于身体任何部位的肿瘤。
3、托姆刀适用范围广泛,涵盖多癌种
①胶质瘤、脑转移瘤、脑膜瘤等颅内良恶性肿瘤
②鼻咽癌、上颌窦瘤、喉癌、舌癌等头颈部恶性肿瘤
③肺癌、乳腺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部恶性肿瘤
④肝癌、胃癌、胰腺癌、胆道系统、肾脏等腹部恶性肿瘤
⑤前列腺癌、精原细胞瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、膀胱癌等盆腔恶性肿瘤
⑥脂肪肉瘤、骨肉瘤、基底细胞癌、皮肤鳞癌、色素瘤等皮肤和软组织恶性肿瘤
⑦白血病、恶性淋巴瘤等造血系统病变
⑧各类恶性肿瘤的骨、肝、肺、淋巴结等转移性病变
小编有话说
随着医疗技术的发展、影像技术的革新，现在已经进入肿瘤精准治疗的时代，更合理、更有效、更快速的放疗方案在多学科综合治疗和个体化治疗中发挥着至关重要的作用。
全球肿瘤医生网与国内权威的放疗专家联手，打造国内放疗会诊平台，为国内的癌症患者提供远程会诊帮助，协助患者在全球范围内寻找最适合的放疗手段，也可协助患者出国就医。若想咨询是否可以采用托姆刀治疗可咨询无癌家园医学部。
最后，小编认为乳腺癌的精准放射治疗更需要相关医师和技术人员的经验与合作，只有做到“人刀合一”，才能真正为患者带来更大的生存获益。
朱广迎主任医师，教授，博士生导师
相关科室 : 中日友好医院肿瘤放疗科
职 务 :
中日友好医院肿瘤放疗科主任
肺癌中心常务副主任;
国际肺癌研究会专家;
国家卫健委肺癌质控专家;
国家肿瘤放疗质控委员会副主任委员;
中国抗癌协会肺癌专委会委员;
中国医师协会放疗分会副会长兼肺癌专家组组长;
北京抗癌协会放疗分会主任委员。
擅 长 :肺结节性质判断，肺癌、食管癌的无创根治和综合治疗
承担国家科技部支撑计划、国家自然基金课题，多次在美国放疗年会、日本放疗大会发言，介绍肺癌研究成果，关于局部晚期肺癌同步放化疗中小剂量紫杉醇的随机对照研究既提高肺癌疗效又兼顾患者生活质量，关于早期肺癌精准放疗提高患者免疫力的研究受到国内外专家的关注。组织放疗治愈肺癌患者运动会受到同行和患者好评。
参考文献
1.https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.3322/caac.21590
2.https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30067-5/fulltext
3.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28358936
4.https://www.birpublications.org/doi/full/10.1259/bjr.20190792
