尽管伊马替尼一线治疗带来明显生存获益，但伊马替尼标准剂量治疗失败后的 选择始终存在争议。
1. 伊马替尼增加剂量
两项分别来自欧洲/澳大利亚与北美的III期临床研究（EORTC62005与S0033），评估伊马替尼标准剂量失败后增加剂量治疗不可切除/转移性胃肠间质瘤的疗效与安全性，最终两项研究获得了近似的结果，增加伊马替尼剂量至800mg/天可使得约1/3的患者再次获得肿瘤控制，中位PFS分别为81天（EORTC62005）与5个月（S0033），遗憾的是，两项研究中，均未能进一步分析伊马替尼增加剂量治疗获益人群的基因分型特征，亦未进行血药浓度检测以分析增加剂量获益的可能原因是否与长期治疗后血药浓度下降有关。
2. 舒尼替尼二线治疗
一项随机、双盲、多中心III期临床研究，评估多靶点药物舒尼替尼用于伊马替尼治疗失败或者无法耐受的不可切除/转移性GIST患者的安全性及有效性。结果显示舒尼替尼可进一步改善患者生存，并被批准用于伊马替尼治疗失败/不可耐受的复发/转移性GIST的二线治疗；同时，基因分型的疗效预测作用在舒尼替尼二线治疗中也得到了证实，为个体化舒尼替尼二线治疗提供依据。
3. 后续治疗的讨论
伊马替尼标准剂量失败后优先选择伊马替尼增加剂量还是直接换用舒尼替尼的争论进行了近10年，始终没有明确结论，美国国家癌症综合网与欧洲肿瘤内科学会的推荐意见也存在明显分歧，回答这个问题的最好办法就是开展两种治疗手段的随机对照临床研究，但由于存在种种顾虑与实际困难，无论诸如诺华或辉瑞的制药企业还是有意开展该项研究的众多研究者，均未能在这个未知领域做出开拓性的研究。
而随着新药的不断研发，我们在二线治疗会面临更多选择也同时会面临更多选择上的困惑。一项II期临床研究结果显示masitinib对比舒尼替尼二线治疗转移性GIST获得了更佳的生存与更低的毒性；尼罗替尼对比高剂量伊马替尼用于伊马替尼常规剂量失败的III期临床研究已完成，等待最终的数据发布；同时，随机、双盲、III期研究（GRID研究）证实了瑞格非尼用于伊马替尼和舒尼替尼治疗失败后GIST患者的有效性与安全性，目前被批准用于复发/转移性GIST的三线治疗，是否会开展瑞格非尼的二线治疗研究尚不得而知。谁将成为伊马替尼标准剂量治疗失败后的最优选择或许永远不会有答案，而依据伊马替尼血药浓度的改变、伊马替尼不同耐药机制、基因分型对不同药物的敏感性差异进行个体化选择，才是寻找最优二线治疗的正确方向。
专家介绍
李健，主任医师、副教授、硕士生导师。2004年博士研究生毕业于北京大学医学部，就职于北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科历任主治医师、副主任医师、主任医师，是我院最年轻的正高级职称医师，同时兼任消化肿瘤内科行政副主任、医院药物临床试验机构副主任;致力于消化道恶性肿瘤的药物治疗与综合治疗，包括晚期结直肠癌、胃癌、食管癌、胃肠间质瘤的化疗与分子靶向治疗，特别是结直肠癌的个体化治疗与多学科综合治疗、胃肠间质瘤的个体化治疗与耐药分子机制研究。第一作者发表学术论文10余篇，参与医学专著编写7本。
