直肠癌新辅助治疗典型病例解析,扭转患者命运
新辅助治疗是一种“游戏规则改变者”，让疾病的控制率和生存期获得提升。虽然新辅助治疗发展较快，技术日新月异，但对于很多中国患者还是新鲜事儿。
相对于欧美发达国家，中国患者使用新辅助治疗的比例较低。但用好新辅助治疗的患者，生存率可以获得极大的提升。新辅助治疗，对于不同的患者，主要目的有所不同。
首先，原本无法手术的患者，通过新辅助治疗可让肿瘤降期，使原本不能手术的患者转化为可手术的。
其次，让原本需要全切或大范围切除的患者保住器官或缩减切除范围。第三，通过新辅助治疗，可以评估肿瘤患者对某些药物是否敏感，为术后进一步治疗提供依据。
但新辅助治疗并不适于所有患者，主要用于结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌、肺癌、脑瘤等。
直肠癌是常见恶性肿瘤之一，手术治疗一直是直肠癌的首选方式，但对于Ⅱ、Ⅲ期患者术前的放化疗(即新辅助治疗)成为降低分期，争取手术切除，改善生存期，降低复发率的重要研究方向，这需要多学科工作团队人员的参与，采用个体化综合治疗。
直肠癌患者病例
本案例该患者的治疗采用了多学科咨询，为患者制定个性化治疗方案，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。咨询专家们将围绕新辅助治疗，为其量身定制方案。
左图为矢状位图，右图为轴位图，红色圈住位置为直肠癌
钱先生，今年65岁，刚退休几年。2020年3月起，出现大便变稀、次数增多、便血等症状，于是做了个肠镜检查。
竟然发现了直肠癌，IIA期，属于局部进展期，尚未发生远处转移。钱先生和家属想早点手术，但外科医生建议其进行多学科咨询，通过多学科专家团队的讨论，比较立即手术和新辅助治疗再行手术的差别，制定对患者获益最多的方案。
诊疗纪实
咨询开始后，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科咨询。
诊断
直肠癌，cT3N0M0，IIA期
病情介绍
患者，男性，65岁
2020年3月起出现稀便，次数增多，伴便血，无疼痛，遂就诊。2020.04.09肠镜检查：距肛门7cm处见增殖病灶，病理示:直肠腺癌。
完善相关检查：2020.04.13 CEA 237。2020.04.17 PET-CT：直肠上段管壁不规则增厚，管腔狭窄，最厚处约1.5cm，上下径4.5cm， 伴浆膜面受侵犯，SUVmax 6.8;腹膜后及双侧腹股沟区小淋巴结，FDG未见异常摄取，考虑炎性淋巴结可能大;双肺微小结节，FDG未见异常摄取，考虑纤维结节。
2020.04.20盆腔MRI增强：1.直肠恶性肿瘤并侵犯直肠周围筋膜表现。2.前列腺增生。
现患者半流质饮食，大便同前述，小便正常，近3月体重减轻5kg。
查体
ECOG 1;肛门指检：可触及肿块，距离肛缘5cm，绕肠一周，活动度差，指压有染血。
是否适合新辅助治疗
直肠癌TNM分期除Ⅰ期、Ⅳ期外的Ⅱ期、Ⅲ期被称为局部进展期。进展期直肠癌术前新辅助放化疗、再手术、再辅助化疗是标准治疗方案。该患者为cT3N0M0，IIA期，属于局部进展期，适用于新辅助同步放化疗。
红色箭头处为该患者适合的治疗策略
直肠癌新辅助同步放化疗对比单纯放疗：FFCD 92-03研究和EORTC 22921研究比较了术前单纯放疗与氟尿嘧啶/四氢叶酸(5-FU/LV)同期放化疗治疗T3~4期直肠癌，发现对于可切除直肠癌患者，术前同步放化疗获得了较高的病理学完全缓解(pCR)和较低的局部复发率(LRR)。
术前新辅助同步放化疗对比术后放化疗：
德国CAO/ARO/AIO-04研究比较了术前同步放化疗与术后同步放化疗，发现前者对比后者能显著降低局部复发率(8%比13%)，且不良反应显著减少，依从性提高，充分证明了术前治疗比术后治疗更优。该研究奠定了当前新辅助治疗的标准。
是否能保肛
是否保肛，取决于肿瘤的大小，距离肛门的距离，转移情况，以及手术方式。因为直肠淋巴回流的特点，直肠癌绝大部份向上发展，故有的低位直肠癌也可保肛。
如果是传统的开刀方式手术，一般距离肛门5厘米就可以保肛，现在多是腹腔手术，因为在腔镜下分离骶前视野更开阔清晰，距肛门3厘米就有可能保肛。
该患者肠镜显示，距肛门7cm处见增殖病灶;肛门指检时，距离肛缘5cm可触及肿块。新辅助同步放化疗可缩小肿瘤，为外科手术创造条件，同时减少局部复发的可能性。该患者可达保肛条件。
新辅助同步放化疗对于局部进展期的肿瘤患者，并不是一刀切了事，听从多学科咨询专家团的建议，使用新辅助治疗，能够改变患者的病情走向。
多学科咨询组组长
傅深教授简介
复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心副主任，上海市质子重离子医院放疗科主任，上海美中嘉和肿瘤门诊部首席医疗官。临床工作30余年来，专注于肿瘤的放射诊疗及综合诊治，具有丰富的临床经验及前沿放射治疗技术临床应用经验，尤其擅长质子重离子等新技术。
现任中华放射肿瘤学会，中国抗癌学会肿瘤放疗等五个国家I级肿瘤专委会委员，上海核学会肿瘤放疗及影像专委会主任委员，上海医学会肿瘤放疗专委会前副主任委员等学术任职。1993年于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤放疗专业博士毕业，1996-2004年在美国约翰.霍普金斯大学肿瘤中心及美国Fox Chase肿瘤医院学习工作。
作为第一责任人，相关临床工作总结及学术成果发表论文100余篇，其中50余篇在国际专业杂志上刊登，作为第一负责人主持国家级，上海市科委等临床及临床转化相关研究项目12项。
多学科咨询组成员
李成州影像科副主任医师、张小建放疗科副主任医师、程红岩影像科主任医师、朴京虎放疗科副主任医师、黎皓肿瘤内科副主任医师、Matthew Callister美国籍放疗专家、袁太泽放疗科主任医师、Ong Kong Wee新加坡肿瘤外科专家、Daniel Tan Yat Harn新加坡放疗科专家、Ooi Wei Seong新加坡肿瘤内科专家、Prof Seow-Cheon新加坡肛肠外科专家、Jonathan The新加坡放疗科专家、David Tan新加坡放疗科专家。
分享病例内容来源于美中嘉和公众号
内容来源:Concord Medical 放疗前沿
