2020年肺癌新药井喷上市,10大黄金肺癌靶点及靶向药解读,肺癌靶向治疗进展盘点
靶向治疗使驱动基因型肺癌逐渐成为临床可控慢性疾病，相比化疗时代，提升了晚期NSCLC患者的生存时间，使晚期转移性肺癌患者的中位生存期提升至23〜27个月，5年生存率由5%提升至14.6%。
作为发病率与死亡率都排在全球首位的癌种，近两年，肺癌新药的进展和获批都呈现井喷状态，预计今年将有五款新药获批上市，而就在前两天，两大重磅抗癌新药LOXO-292和卡马替尼接连提前获批上市。不得不说，这是一个充满希望和奇迹的时代。那么这些获批的新药究竟适合哪些患者，肺癌领域还有哪些的进展?今天，全球肿瘤医生网医学部就为病友们全面总结肺癌十大靶点相关的药物进展。
非小细胞肺癌应检测的十大黄金靶点
2020年第一版非小细胞肺癌NCCN指南推荐肺癌患者应检测的靶点为EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1及新兴靶点MET、RET、HER2，另外还有肿瘤突变负荷(TMB)。
版NCCN肺癌指南(2020.1版)的晚期肺癌靶向治疗方案如下表：
FDA批准的肺癌靶向治疗方案
| 突变靶点 | 一线治疗 | 后续治疗 |
| EGFR突变 | 阿法替尼 | 奥西替尼 |
| EGFR突变 | 厄洛替尼 | 奥西替尼 |
| EGFR突变 | 达克替尼 | 奥西替尼 |
| EGFR突变 | 吉非替尼 | 奥西替尼 |
| EGFR突变 | 奥西替尼 | 奥西替尼 |
| ALK重排 | 艾乐替尼 | 艾乐替尼 |
| ALK重排 | 布加替尼 | 布加替尼 |
| ALK重排 | 色瑞替尼 | 色瑞替尼 |
| ALK重排 | 克唑替尼 | 劳拉替尼 |
| ROS1重排 | 色瑞替尼 | |
| ROS1重排 | 克唑替尼 | |
| ROS1重排 | 恩曲替尼 | |
| BRAF V600E突变 | 达拉非尼/曲美替尼 | 达拉非尼/曲美替尼 |
| PD-L1≥1% | 帕博利珠单抗 | |
| PD-L1≥1% | 卡铂或顺铂/培美曲塞/帕博利珠单抗(非鳞癌) | |
| PD-L1≥1% | 卡铂/紫杉醇/贝伐单抗/阿特珠单抗(非鳞癌) | |
| PD-L1≥1% | 卡铂或顺铂/紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇/帕博利珠单抗(鳞癌) |
| 新兴突变靶点 | 可用的靶向治疗方案 |
| MET | Crizotinib(克唑替尼) |
| MET | Capmatinib(卡马替尼) |
| RET重排 | Cbozantinib(卡博替尼) |
| RET重排 | Vandetanib(凡德他尼) |
| RET重排 | Selpercatinib(LOXO-292) |
| ERBB2(HER2)突变 | Ado-Trastuzumab Emtansine |
| TMB | Nivolumab+Ipilimumab |
| TMB | Nivolumab |
肺癌十大黄金靶点深度解读及进展
一、EGFR
EGFR(epidermal growth factor receptor，ErbB-1或HER1)表皮生长因子受体主要在肺腺癌、亚裔、非吸烟及女性患者中，大约有 15% 的白种人和 30-50% 的亚洲人中有 EGFR 基因突变。无吸烟史者，比例高达 50-60%，常见的突变位点是外显子19和21，占90%，称为经典型突变，其余10%为外显子18和20的突变。
目前，EGFR主要的治疗方案如下，有基因检测的病友可以拿出来参考下。
EGFR(19DEL，L858R)：NCCN指南推荐一代EGFR抑制剂易瑞沙，特罗凯和二代EGFR抑制剂阿法替尼一线治疗。国产药凯美纳也在CSCO指南中推荐用于一线治疗。
EGFR(G719X、S768I、L861Q)：对于EGFR的罕见突变，阿法替尼显示出良好的效果。
EGFR 20 ins插入突变：目前尚无批准的药物，预后较差，但是一些在研药物已显示出强大潜力。
1.Mobocertinib
新药TAK-788用于NSCLC EGFR 20ins突变疗效突出
Mobocertinib(TAK-788，曾用代号AP32788)是武田制药研发的一款小分子EGFR/HER2抑制剂，日前美国FDA已授予突破性疗法认定(BTD)药物资格。2020年4月28日，AACR年会报道了1/2期临床试验的结果。
Mobocertinib基于奥希替尼的骨架核心改进，大大提高了对EGFR 20外显子插入突变的活性，28例可供评估的EGFR 20外显子插入突变经治NSCLC患者，客观缓解率(ORR)为43%，中位无进展生存期为7.3个月。
Mobocertinib 160mg每天一次剂量组的多数不良反应为1~2级，常见的不良反应有腹泻、恶心、皮疹、呕吐、食欲下降等。
目前，Mobocertinib对比培美曲塞联合铂类一线治疗EGFR 20外显子插入突变复发性或晚期NSCLC患者的三期临床试验(NCT04129502)已经开展(美国4个临床点，西班牙1个)。
2.JNJ-6372
攻破难关!新药JNJ-6372解决奥西替尼耐药瓶颈!
2020年3月10日，FDA授予肺癌新药JNJ-61186372(JNJ-6372)突破性的治疗称号，用于治疗EGFR外显子20插入突变且铂类化疗后持续进展的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。一旦获批，这将是EGFR外显子20插入突变肺癌患者的首款靶向疗法。原文链接：喜讯!FDA授予肺癌新药JNJ-6372 突破性治疗称号!
在该试验中，JNJ-6372对复发性EGFR突变和EGFR外显子20插入的患者产生了初步反应。
截至2019年1月17日，结果显示，在88位可评估反应的患者中，有28%达到了部分缓解(PR)。
其中47位患者在先前使用过第三代EGFR抑制剂治疗后耐药，有10位达到部分缓解。其中包括4位具有C797S突变，1位具有cMet扩增和5位没有可识别的EGFR / cMet依赖性耐药的患者。
20名患者存在外显子20插入，其中6名达到部分缓解。
所以说，这款药物不仅对各类EGFR敏感突变和罕见突变亚型，以及非常难治的20外显子插入突变及奥西替尼耐药后出现的C797S突变和MET扩增都是有效的!
二、ALK
对于确定为ALK阳性的患者是幸运的，因为针对ALK的靶向药无进展生存率超高，副作用不大，一不注意肿瘤就给“吃没了”。因此，ALK突变被称为“钻石突变”，虽然仅有5%，但可用的靶向药却很多，显着增加了治疗机会，ALK最常见的融合伴侣是ALK-EML4(棘皮类微管相关样蛋白4)。它更容易出现在既往少量 / 无吸烟史和年轻的患者身上。
针对这一突变位点的最早上市的药物为2011年获得FDA批准的克唑替尼(Crizotinib)，对比化疗，克唑替尼可以使ALK(+)的非小细胞肺癌患者中位无进展生存期延长近5个月。目前，已有五款ALK-TKI获批，一代更比一代强。上市的劳拉替尼能够克服所有已知的ALK抗性突变，抑制克唑替尼耐药的9种突变，对二代TKI药物耐药后仍有较高的有效性。同时劳拉替尼也具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。此外，ALK一线治疗也即将迎来新疗法。
1.布加替尼
布加替尼即将入围ALK阳性肺癌一线治疗!
药物名称：Alunbrig(布加替尼 brigatinib)
生产厂家：武田制药
优先审批时间：2020年2月24日
FDA预计裁定时间：2020年6月23日
适应症：基因检测ALK阳性的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗
审批数据：对于先前未接受其他ALK抑制剂的晚期ALK阳性NSCLC的患者，与crizotinib(克唑替尼 Xalkori)相比，使用brigatinib(布加替尼)治疗可将疾病进展或死亡风险降低了57%。
三、KRAS
KRAS突变是最致命的癌症生长和发展的初始驱动遗传因子之一。尽管几十年前研究人员就已经将KRAS确定为癌症的重要治疗靶点，但长期以来人们一直认为它是一种“不可摧毁的”蛋白质。这是因为这种蛋白质缺乏明显的靶点可以让小分子药物可以结合并损害其功能。至今没有一种靶向药获批。
1.Kras克星现世，疾病控制率达100%
经过30年的不懈努力，2019年，一款针对KRAS G12C这一特定的亚突变靶点的药物疗法迅速火遍了肿瘤界和病友圈，登上了Nuture等顶级期刊，并在ASCO,AACR肿瘤学盛会上发表，取得了突破性的成就，可使小鼠肿瘤消失，并使肺癌患者的肿瘤缩小，虽然这些药物还未确定是否能增加癌症患者的寿命，但目前已公布的数据足以让医学界振奋。
特异性结合KRAS G12C
锁定
失活
FDA已经授予了AMG 510孤儿药物指定用于KRASG12C阳性非小细胞肺癌和结肠直肠癌，在肺癌中20%的KRAS存在G12C突变，AMG510打开了历史性的缺口，让我们看到了希望。
首次人体试验，Ⅰ期临床研究(NCT03600883)，29例KRAS G12C突变实体瘤可供评估，其中10例非小细胞肺癌，19例肠癌等实体瘤。
重点是，在10例NSCLC患者中，ORR创下史上新高，达到50%，而疾病控制率更是满分100%!对于无药可用的KRAS突变NSCLC患者，AMG510创造了逆转奇迹!5例部分缓解的患者仍在继续服药中(7.3-27.4周)，最长的已经超过27周。
AMG510耐受性非常好，主要不良反应为食欲下降、腹泻、乏力、头痛、咳嗽、潮热和恶心，没有发现剂量限制毒性和与药物有关的4级以上不良反应。
2.打破肺癌KRAS突变无药可治魔咒!派姆单抗单药一线显著延长生存期!
大家都熟知的PD-1之一派姆单抗最近爆出了新数据，对于肺癌极难对付KRAS突变患者，派姆单抗单药就能大大降低死亡风险。
2019年ESMO免疫肿瘤大会上发表的III期KEYNOTE-042研究结果显示，无论是KRAS突变与否，抗PD-1疗法派姆单抗均能改善临床疗效。在此分析中，与化学疗法相比，单药KEYTRUDA将存在任何KRAS突变的患者的死亡风险降低了58%，具有KRAS G12C突变的患者死亡风险降低了72%。KEYTRUDA的安全性与先前报道的转移性NSCLC患者的研究一致。
四、ROS1
ROS1 全称 c-ros 原癌基因，是一种跨膜的受体酪氨酸激酶基因。出现ROS1突变的患者，更多的是年轻的、非吸烟的肺癌患者，其中肺腺癌居多。突变者约占 NSCLC 总数的 3%。
临床研究显示，克唑替尼对 ROS1 阳性的 NSCLC 有效，其 ORR 达 56%。除此之外，治疗ROS1融合的药物还有色瑞替尼，劳拉替尼，Entrectinib以及在研的TPX005,以及DS-6051b。
1.Entrectinib
2019年8月16日，FDA加速批准了全球第三款广谱“无进展生存系”抗癌药Entrectinib(Rozlytrek，恩曲替尼，RXDX-101)上市，用于治疗成人和儿童患者神经营养原肌球蛋白受体激酶(NTRK)融合阳性、初始治疗后局部晚期或转移性实体肿瘤进展或无标准治疗方案的实体瘤患者，以及ROS1阳性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。
在局部晚期或转移性ROS1阳性非小细胞肺癌NSCLC患者中，临床试验结果表明，在51名ROS1阳性NSCLC患者中，总缓解率达到78%，完全缓解率达到5.9%。在肿瘤缩小的40名患者中，55%患者的缓解持续时间超过12个月。值得一提的是，这些患者包括20名(占总入组患者的37.7%)未治疗和治疗的伴有脑转移患者，反应率为55%!
2.Repotrectinib
针对ROS1 / TRK / ALK 的第二代广谱酪氨酸激酶抑制剂(TKI)Repotrectinib(普罗替尼，代号TPX-0005)也已横空出世，其效力比克唑替尼高90倍。
首次人体I / II期临床试验的早期结果证实：11例可评估的ROS1阳性NSCLC 患者的总体缓解率为82%，每日160mg或更高剂量人群缓解率为83%。
令人兴奋的是，颅内反应率为100%，临床受益率为100%。超越目前所有的靶向药。
有趣的是，先前接受克唑替尼治疗的5名患者再使用repotrectinib治疗，肿瘤均消退。
目前这款新药计划进行全球第二阶段研究。临床试验信息：NCT03093116。
五、RET
NCCN指南建议凡德他尼和卡博替尼用于RET阳性的NSCLC患者。Retevmo成为FDA批准的首个专门用于治疗携带RET基因变异的癌症患者的精准疗法。
除此之外，RET抑制剂BLU-667和RXDX-105在治疗RET融合的NSCLC患者中效果也是非常不错!
1.BLU-667
在2019ASCO公布的数据中，BLU-667在48例可评估疗效患者中，总体客观缓解率为58%，疾病控制率高达96%。既往做过铂类化疗患者(n=35)的无进展生存率为60%，疾病控制率高达为100%。
另外，重点是对于未接受过其他治疗晚期癌症患者，采用BLU-667初始治疗，在7名患者中的5名患者中缩小了肿瘤，无进展生存率为71%。
值得大家注意的是，BLU-667对RET的选择性比其他激酶测试的选择性高100倍!并已被证明可有效阻止与多种激酶治疗抵抗有关的基因突变!目前BLU-667已经获得了美国FDA授予的突破性疗法认定。我们共同期待这些药物早日获批造福大众!
| 研究 | 药物 | 人数 | 反应率 | 无进展生存PFS |
| Drilon A,2016 | 卡博替尼 | 25 | 28% | 未达到 |
| Lin JJ,2016 | 艾乐替尼 | 4 | 50% | 治疗反应持续时间:6个月 |
| Lee SH,2017 | 凡德他尼 | 18 | 18% | 4.5m |
| Yoh,K,2017 | 凡德他尼 | 19 | 53% | 4.7m |
| Velcheti,2016 | 乐伐替尼 | 25 | 18% | 7.3m |
| Gaustchi O,2017 | 不同注册中心药物不同 | 53 | 18 to 37% | 2.3m |
| subbiah V,2018(ASCO) | 凡德他尼+依维莫司 | 13 | 54%(7/13) | 4.4m |
| Justin Gainor 2019(ASCO) | BLU-667 | 48 | 58% | 未公布 |
| Drilon A,2018(ASCO) | LOXO-101 | 82(38名非小细胞肺癌患者) | 68% | 未公布 |
六、MET
MET 是一种络氨酸激酶受体，它的过度激活与肿瘤发生、发展、预后与转归密切相关。
近年来，MET抑制剂的研究层出不穷，其中沃利替尼、Tepotinib和Capmatinib(卡马替尼，又名INC280)是目前研究数据相对较多的3个药物。
在3月25日，Tepotinib被日本厚生劳动省批准用于治疗携带MET基因改变的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者，成为全球首个口服MET抑制剂。
除此之外，卡马替尼作为一种口服的高选择性小分子MET抑制剂，于2020年5月6日被美国FDA批准上市。最重要的是，卡马替尼(Tabrecta、capmatinib、INC280)是FDA批准的针对局部晚期或转移性MET 14跳跃突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的首款靶向药。原文链接：速递|FDA今日批准首款METex14抑制剂-Capmatinib上市。
1.沃利替尼
国药之光沃利替尼大放异彩，控制率达94%，有望成为国产首个MET靶向药
在2019年4月初举办的美国癌症研究协会(AACR)年会中上海胸科医院肿瘤科陆舜教授带着研发的沃利替尼惊艳登场，成为了国产抗肿瘤药物的高光时刻。
他在会上汇报了沃利替尼治疗MET外显子14跳变的肺肉瘤样癌(PSC)及其他类型非小细胞肺癌(NSCLC)的研究结果。在31例评估患者中，有17例患者病情缓解，12例患者病情稳定，疾病控制率达94%。
2.伯瑞替尼
DCR达94.4%，伯瑞替尼治疗MET异常NSCLC前景广阔
伯瑞替尼(PLB-1001，CBT-101)是一种有效的高选择性c-MET抑制剂，在体外和体内NSCLC模型中均显示出优异的活性。
在本次大会上报道了伯瑞替尼治疗c-Met 异常的晚期非小细胞肺癌的I期临床试验结果，8例患者仅检出c-MET过表达，11例仅携带Ex14跳跃突变，8例仅检出MET基因扩增，另外10例患者检出不止一种MET变异。伯瑞替尼总体耐受性良好，未出现剂量限制性毒性。在所有36例可评估疗效的患者中，伯瑞替尼的客观缓解率(ORR)为30.6%(11/36) ，疾病控制率(DCR)为94.4% (34/36)。
亚组分析中，在携带c-MET过表达、扩增或Ex14跳读变异的患者中，ORR分别为30.6%, 41.2%和66.7%;在携带c-MET过表达且伴随基因扩增的6例患者中的ORR为50%;在携带c-MET基因Ex14跳跃突变且伴随基因扩增的4例患者中，ORR达100%。
七、HER2
在非小细胞肺癌中，HER-2扩增和HER-2过表达大约占20%和6%-35%，HER-2突变占1%-2%。大部分出现HER-2基因突变的NSCLC患者是女性、不吸烟者和腺癌患者。
HER2(ERBB2)突变：T-DM1、阿法替尼、曲妥珠单抗、吡咯替尼(Pyrotinib)和波奇替尼，DS-8201a。在肺癌的现行NCCN指南中，对于HER2突变的肺癌推荐以T-DM1为主。目前还有曲妥珠单抗和阿法替尼治疗HER-2阳性非小细胞肺癌患者的研究在进行，我们只能拭目以待。
八、BRAF
只有 1%-3% 的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变，这其中有 50% 是 BRAF V600E 位点突变，更容易出现腺癌、女性和不吸烟的患者中。
FDA获批了达拉菲尼(150mg bid)联合曲美替尼(2mg qd)的治疗方案，无进展生存率ORR是64%，疾病控制率DCR为72%，PFS为9.7个月。
除此，达拉菲尼、威罗非尼单药都用于BRAFV600E突变肺癌患者的治疗，威罗菲尼单药治疗无进展生存率ORR 42%，PFS是7.3个月。达拉菲尼单药治疗无进展生存率ORR是33%，DCR是56%。
九、NTRK
自从2018年，全球首款不限癌种的靶向药-拉罗替尼上市以来，又一个“钻石”靶点基因-NTRK迅速的火遍了癌友圈。但在中国常见的肺癌，乳腺癌，结直肠癌中，只有1%~5%的患者存在这种突变。
目前，已经上市的拉罗替尼和恩曲替尼对NTRK融合的非小细胞肺癌患者的效果都非常显著。
十、PD-L1
2020年1月16日，FDA授予Nivolumab / Ipilimumab联合疗法优先审批资格，用于一线治疗EGFR/ALK阴性晚期NSCLC(非小细胞肺癌)患者。FDA将在2020年5月15日前公布审批结果。
该适应症申请是基于CheckMate227三期研究结果，结果显示，在PDL1≥1%患者中，O药+伊匹的中位OS(总生存期)明显优于化疗，为17.1 vs 14.9个月。PDL1<1%人群中，O药+伊匹的中位OS也优于化疗，延长了5个月(17.2 vs 12.2个月)。亚组分析显示，无论PDL1表达及TMB高低，双免疫的OS都优于化疗。
因此，这款联合疗法将让NSCLC患者无论PDL1表达高低，都可以做到去化疗。调整后的双免疫方案毒性也低于化疗。我们期待这款疗法如期上市。
未完待续，期待新老靶点的新药...
现在，我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法，对患者来说更是一件好事。越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下，合理地轮换药物。延长生存期，长期带瘤生存，将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。
而对于肺癌患者，前期基因检测是绝对必要的。有助于选择化疗方案(这将是大多数患者的选择)及靶向治疗方案。还需要进行免疫组织化学研究来了解PD-L1水平等，当然，还要找到基因靶点，需要对靶标和TMB进行全面的分析。NCCN指南已经明确建议肺癌患者接受全基因组测序，全面检测突变靶点，而不是个别常见的靶点如：EGFR/ALK等。如何选择基因检测公司，请参阅：每个癌症患者都需要做的基因检测，这十个问题一定要了解!
随着医学的发展，我们离”无进展生存“的那一步会越来越近，大家一定要坚定信心，在正规的治疗方案后，结合近年来的抗癌技术综合治疗，并采取积极的措施预防癌症的复发和转移，才能提高五年生存率，战胜癌症。最后祝大家都能成功跨过一个又一个五年!
