肺癌精准放疗,伽马刀、射波刀、X刀、托姆刀、速锋刀、质子刀到底怎么选择
目前，肺癌是我国乃至全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。除了手术和化疗，放射治疗是治疗肺癌的三大重要手段之一，大约有60%~70%的患者需要接受放射治疗。尤其对于那些手术暴露困难，重要功能区域肿瘤侵入或无法切除的肿瘤，例如肺癌、脑癌、脊柱肿瘤等，放疗已成为必不可少的治疗手段。
放射治疗是通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的。但是传统放射治疗过程中，放射线在照射肿瘤细胞的同时，对正常组织的损伤较大，在最大限度杀灭肿瘤的同时不伤害正常组织细胞是当前全球都在研发的终极目标。随着医学技术的发展，放疗也逐渐进入了精准时代。
近两年，国内的放疗技术取得了突破性的进展，速峰刀、射波刀、tomo刀(托姆刀)、质子刀等先进的放疗手段，给肺癌患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果，那么面对这些放疗界的“神刀”，肺癌患者应该如何选择适合自己的放疗技术呢?
2020年4月22日，全球肿瘤医生网特别邀请中日友好医院放射肿瘤科主任--朱广迎教授为大家深度解读肺癌放疗界的几把“神刀”。
伽马刀：小范围定点照射
伽马刀是瑞典 Elekta 公司于 1968 年发明，是目前国内立体定向放射外科的主要治疗手段。它是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出201条钴 60 高剂量的离子射线：伽玛(γ)射线(其它的放疗采用的是 X 射线)。
放射出的 γ 射线几何聚焦于病灶，一次性摧毁靶点内的肿瘤组织及细胞(主要是摧毁肿瘤细胞的 DNA 结构)。在此过程中，γ 射线几乎不对经过的正常组织产生任何伤害，其治疗照射范围与正常组织界限十分明显，边缘像刀割一般，故称之为“伽玛刀”。
1.治疗范围
头部伽马刀主要用于颅内小肿瘤(<3cm，如垂体腺瘤)和功能性疾病(如三叉神经痛等)。
体部伽马刀主要用于治疗全身各种肿瘤。
2.优势
设备相对成熟，价格相对便宜，普及度高。
射波刀：中病灶定点照射
射波刀是一种图像引导的放疗技术，治疗过程中进行实时的影像跟踪和引导到达靶点。射波刀的技术核心是交互式机器人技术，一体化的系统可持续接收到肿瘤位置和病人呼吸运动的反馈，使肿瘤照射随着患者呼吸运动、体内肿瘤位移而同步跟踪调整照射靶区。
射波刀通过机器人手臂将笔形的射线从各个方位聚焦式的照射到肿瘤部位，使靶区接受最大剂量的照射，而周围正常组织几乎不会受到射线的照射，最大限度的保护正常组织。
1.治疗范围
作为全身性病灶放射外科治疗手段，射波刀运用于头部和全身肿瘤的治疗。
2.优势
射波刀相较于咖玛刀范围更大，对不规则形状的病灶，有更大的灵活性。
对于位于脑干、脊髓等关键器官附近的病灶具有无与伦比的优势。
X刀：中大病灶
直线加速器全称为医用电子直线加速器(Linear Accelerator System)，其主要原理是在立体定向(SBRT)的引导下，通过激发 X 射线照射病灶，进而杀灭肿瘤细胞，故而又称 X-刀或光子刀。
目前X刀具备CT立体定位，由于运用时一般很难达到像伽马刀那样锐利、精确的手术切除效果。
1.治疗范围
治疗身体其他部位及体积较大的病灶。
2.优势
治疗费用低，针对肝脏、肺、胰腺等脏器的治疗具有相当的优势。
放疗患者的保护伞：全自动多叶光栅
利用多叶光栅，将照射野的形状由普通放疗的方形或矩形调整为肿瘤的形状。使照射的高剂量区在人体内的三维立体空间上与肿瘤的实际形状相一致。提高了肿瘤的照射剂量，保护了肿瘤周围的正常组织，降低放射性并发症，提高肿瘤的控制率。
托姆刀：长距离、多病灶同时精准治疗
托姆刀(Tomo刀)是世界上唯一采用螺旋CT扫描方式治疗癌症的放射治疗设备。托姆刀tomotherapy(螺旋断层放射治疗系统)是集IMRT(调强适形放疗)、IGRT(影像引导调强适形放疗)、DGRT(剂量引导调强适形放疗)于一体，并能准确地控制照射的强度、方向、针对癌细胞的形态、大小进行“精确射击”，是一种先进的肿瘤放疗设备，目前国内大型三甲医院已引进。
1.治疗范围
邻近重要器官的肿瘤，如脑癌、鼻咽癌等，可用于全身实体肿瘤的治疗，特别是适应已转移患者。
2.优势
照射范围较大，非常适用于对超大靶区的治疗，可以通过一次连续性照射即可完成对单个大范围肿瘤靶区或多个靶区的治疗。TOMO刀是目前唯一可以一次完成全中枢照射，全骨髓照射和多个靶区的同时治疗的放疗设备。
3.局限
对于专业技术要求高，从治疗计划到实施过程，需经严格专业训练，这就对其中全面普及有了一些限制。
速锋刀：最有效的无创肿瘤清除技术
速锋刀(EDGE Radiosurgery系统)由美国Varian公司研发， 是新一代无创肿瘤清除技术，利用特有的Calypso® GPS for the Body®系统和表面光束监测系统，以高达10毫秒的高频率实时动态监测并锁定治疗过程中肿瘤“逃逸”，结合新一代IGRT等影像引导技术，利用独有高达2400MU/min的高强度HD-MLC准直器以亚毫米级的精度几乎不留残余地清除肿瘤组织。该技术在欧美上市后被广泛关注，近两年国内也逐步引进该技术。
1.治疗范围
特别适合体质差不能耐受手术的患者，以及难以进行手术切除的患者，如脑瘤、脊柱肿瘤、鼻咽癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、子宫颈癌等。年老体弱者，以及患有高血压、心脏病、糖尿病的肿瘤患者尤其适合。
2.优势
EDGE是迄今为止最有效的无创肿瘤清除技术。可以替代部分外科手术。与常规手术及其他放疗设备相比，放疗强度更高，精准治疗，治疗时间短，治疗次数少，高效，几乎没有副反应。
以上介绍的放疗技术都是光子放疗(Photon therapy)，例如采用X射线或者γ射线照射;而质子重离子放疗属于粒子放疗(Particle therapy)，质子放疗采用的氢照射，重离子是用碳12照射。
质子刀：精准达到病灶，基本无副作用
质子刀是将失掉电子的氢原子原子核，利用回旋加速器或者同步加速器加速到光速约70%，以这种极快的速度穿透到人体内部，到达癌细胞所在的特定部位，速度突然降低并停止，在射程终点处形成一个尖锐的剂量峰，称为Bragg峰(“布拉格峰”)，释放出最大能量，将癌细胞杀死。
质子线在到达肿瘤部位才释放出最大能量，经过肿瘤后几乎没有能量射出。因此，能够将放射能量精确分布在肿瘤上而对周围正常组织、器官大大减少照射。
以肺癌患者为例，质子疗法适用于各个阶段的肺癌患者，与传统的高能x射线辐射(或光子)不同。由于质子疗法独特的特性，它可以提供特定深度的辐射剂量然后突然停下，后方不再有射线照射剂量。而X射线照射治疗，会持续穿透正常组织、器官(如肺，心脏，食道和脊髓)，导致损伤和毒性。
下面是对于同一个患者调强x射线放射治疗(IMRT)平面图(左)和质子治疗计划(右)的对比。颜色渐变程度代表不同辐射剂量，红色高剂量，黄色和绿色中等剂量，蓝色低剂量。
对于这例患者，对比X线放疗，质子计划大幅度减少了肿瘤周围健康组织的辐射剂量，例如右肺、食道和心脏。对这些区域的低剂量将减少辐射诱发的肺炎、吞咽疼痛，还有心脏病危险。
1.治疗范围
质子治疗适用于：无远处转移的全部实体瘤种类。
2.优势
提高肿瘤靶区处的放射受量，进而提高肿瘤局部控制率;减少正常组织及器官的损伤，降低与放疗相关的副作用。
如：减少第二原发肿瘤的发生率;降低心血管疾病、发育障碍等的风险，成人患者基本可保留正常的生理功能，儿童患者的正常发育也基本不受影响。患者的照射次数与分次剂量根据病情而定。每次的治疗时间约为15~30分钟。目前全球多数质子中心为门诊治疗，每天照射一次，整个疗程可能持续5~9周，或根据病情需要缩短或延长。
小编有话说
随着医疗技术的发展、影像技术的革新，现在已经进入肿瘤精准治疗的时代，更合理、更有效、更快速的放疗方案在多学科综合治疗和个体化治疗中发挥着至关重要的作用。
全球肿瘤医生网与国内的放疗专家联手，打造国内放疗咨询平台，为国内的癌症患者提供远程咨询帮助，协助患者在全球范围内寻找最适合的放疗手段，也可协助患者出国就医。
最后，小编认为“名刀”固然是好，但更需要相关医师和技术人员的经验与合作，只有做到“人刀合一”，才能真正为患者带来更大的生存获益。
专家介绍
朱广迎
主任医师，教授，博士生导师
相关科室 : 中日友好医院肿瘤放疗科
职 务 :
中日友好医院肿瘤放疗科主任
肺癌中心常务副主任;
国际肺癌研究会专家;
国家卫健委肺癌质控专家;
国家肿瘤放疗质控委员会副主任委员;
中国抗癌协会肺癌专委会委员;
中国医师协会放疗分会副会长兼肺癌专家组组长;
北京抗癌协会放疗分会主任委员。
擅 长 :
肺结节性质判断，肺癌、食管癌的无创根治和综合治疗
承担国家科技部支撑计划、国家自然基金课题，多次在美国放疗年会、日本放疗大会发言，介绍肺癌研究成果，关于局部晚期肺癌同步放化疗中小剂量紫杉醇的随机对照研究既提高肺癌疗效又兼顾患者生活质量，关于早期肺癌精准放疗提高患者免疫力的研究受到国内外专家的关注。组织放疗无进展生存肺癌患者运动会受到同行和患者好评。
