乳腺癌预防复发,乳腺癌术后预防复发,乳腺癌怎么样预防复发,乳腺癌如何预防复发
有一种癌症，经过30年不懈的努力，正在成功地由“绝症”转变为“慢性病”。毫无疑问，这就是乳腺癌。根据国家癌症中心发布的《2019年中国癌症报告》显示，乳腺癌居女性发病的首位，每年发病约30.4万人。曾有报告提出，乳腺癌患者若按照每年2%~2.5%的速度递增，预计到2021年，中国乳腺癌患者人数将高达250万人。幸运的是，乳腺癌已不再是“绝症”，已逐步向“慢性病”的方向转变。
根据2019中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会上获悉的资料显示，我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%，比过去10年间提高了7.3%。
就在2019年10月18日，第十四届上海国际乳腺癌论坛上发表的一项研究中显示，乳腺癌已经从绝症变成慢性病。这项研究中选取的是20085例进行乳腺癌手术的乳腺癌患者，0期~III期5年无病生存率为85.5%，乳腺癌原位癌5年总生存率高达97.9%，II期和III期患者5年平均生存率分别为75%和61%。未来5年，医院乳腺癌患者5年生存率还能有望提高3%~5%!
乳腺癌不可怕，最可怕的是复发
通常来讲，乳腺癌经过规范的治疗后，患者的生活也会逐渐走向正常化。但是，乳腺癌的复发问题却让患者很担忧。有数据表示，在行乳腺癌手术后1~3年里，60%~80%的患者会复发，而在这些复发的患者里面，又有1/4的患者会死亡。因此，很多人对于乳腺癌复发的恐惧很大。
但是又有很多乳腺癌患者认为，手术做完后肿瘤也切掉了，该做的化疗也都做了，是否算是治好了呢?在这里，小编要提醒各位癌友，无论何种分型，乳腺癌术后存在两大复发高峰。术后1~3年和8~10年是激素受体阳性乳腺癌的两大复发高峰。因此，患者进行康复治疗不仅仅是术后的3~5年，更应该是5~10年甚至更长时间。对待乳腺癌，应该做到积极地预防复发，即使局部或区域复发，只要规范辅助治疗仍有无进展生存的可能;而肿瘤一旦发生远处转移，无进展生存虽然很难，但若积极治疗，仍能够延长生存期。
图为乳腺癌术后复发情况
预防复发，合理应用辅助治疗
目前，术前进行新辅助治疗，术后进行规范的辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等)，均能最大限度降低乳腺癌的复发转移风险。
01、新辅助治疗
新辅助治疗是指主要治疗手段(比如手术)之前做的一种治疗(包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗、新辅助内分泌治疗等)，是从乳腺癌引入的一个相关性概念。其目的在于：
使肿瘤缩小，杀灭看不见的转移细胞，提高整体治疗效果
降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率
让本来需要全切的患者保住器官，例如全切的乳腺癌转为可保乳的情况
了解患者肿瘤对什么药物敏感
新辅助化疗适应证，满足其一即可：
1. 肿瘤比较大，直径超过5cm;
2. 腋窝淋巴结已有转移
3. HER-2高表达
4. 三阴乳腺癌患者有保乳想法，但由于肿瘤和乳房比例问题无法保乳的。
02、术后辅助放疗
有临床研究表明，乳腺癌根治术后实施辅助放疗，5年局部率下降17%，15年乳腺癌相关死亡率下降5.4%。因此，采取早期乳腺癌保乳术后的根治性放疗，是保乳治疗不可缺少的部分。
Ⅰ、Ⅱ期患者选择性乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的术后放疗，可有效降低局部复发率，并在一定程度上提高生存率。此外，术后辅助放疗也是局部晚期患者综合治疗的必需手段之一;局部区域性复发患者的放射治疗，是重要的补救性治疗措施;转移性患者的姑息性放疗，如骨转移患者的止痛、预防病理性骨折、脑转移患者降低颅内压等，可改善患者在带瘤生存期间的生存质量，并延长部分患者的生存时间。
疗效相似，副作用更小首选质子治疗
患有乳腺癌的患者采取放疗是不可避免的治疗选择，然而放疗会造成一些皮肤红肿、脱发、照射部位疼痛、恶心等短期副作用，治疗结束或者对症处理后即可恢复。但是，肺炎、心脏毒性等严重并发症需引起注意。全球肿瘤医生网的专家建议，在治疗早期乳腺癌时，质子治疗不失为一种比标准放射治疗更安全的替代方案。
乳腺癌患者可能受益于质子治疗辐射，这可以减少对心脏和肺部的辐射。质子治疗的高能量质子射束只会进入肿瘤，不会伤到周围正常细胞，更不会危及邻近的心脏器官，让乳腺癌治疗，不再担忧心脏损伤的问题。
图片依次为质子治疗和常规X射线疗法
注：红色：高辐射剂量;绿色：中间辐射剂量;蓝色：低辐射剂量
03、乳腺癌21基因检测
乳腺癌多基因检测可帮助患者进行个性化全身辅助治疗以及预测患者的复发风险，而2019年乳腺癌NCCN指南强烈推荐考虑21基因检测。
乳腺癌21基因检测适合处于Ⅰ或Ⅱ期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性、将要采用他莫昔芬治疗的新确诊患者;绝经后淋巴结阳性、雌激素受体阳性的侵润性患者，也可以通过21基因检测确定化疗获益。
04、术后辅助化疗
对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等)、 肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分型和治疗敏感度选择相应治疗，并权衡治疗给患者带来的风险-受益，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。
术后辅助化疗适应证
1. 浸润性肿瘤大于2cm
2. 淋巴结阳性
3. 激素受体阴性
4. HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)
5. 组织学分级3级
1)首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案：
以蒽环类为主的方案，如CA(E)F、A (E)C、FEC方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)。
蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。
蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。
2)不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用TC方案。
3)一般根据术后复发风险，选择不同的辅助化疗方案。
高危患者，倾向于选择含蒽环和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化疗AC-P等;
中危患者，倾向于单含蒽环或单含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC(6周期)等;
需要化疗的低危患者，可选择4-6周期的单含蒽环或非蒽环方案，例如AC、EC、TC等。
4)三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外(如T1，N0)，一般推荐A(E)C-T(P)的化疗方案，剂量密集型A(E)C-T(P)方案可优选用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。
5)大多数Luminal B 乳腺癌患者需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环和(或)紫杉类。
6)LuminalA型乳腺癌对化疗反应较差，如淋巴结1-3个阳性可选择4～6周期的A(E)C或TC方案，但对淋巴结转移≥4个的高危患者，可推荐A(E)C-T(P)方案。
05、术后辅助内分泌治疗
激素受体阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的70%。HR+/HER2-转移性乳腺癌(MBC)绝经前和绝经后妇女的临床指南首选内分泌治疗。
辅助内分泌治疗适应证
1)激素受体ER和或PR阳性的浸润性乳腺癌患者。
2)原位癌患者如出现以下情况可考虑行5年内分泌治疗：
①保乳手术后需要放疗患者，特别是其中激素受体阳性的导管原位癌;
②仅行局部切除导管原位癌患者;
③行乳腺全切患者，用于预防对侧乳腺癌发生。
雌激素受体调节剂——
他莫昔芬：tamoxifen (Nolvadex)
托瑞米芬：toremifene (Fareston®)
这类药物通过结合乳腺癌细胞上雌激素受体从而阻止了雌激素促进该乳腺癌细胞生长的作用。适应症为雌激素受体阳性女性复发转移性乳腺癌，或在用作雌激素受体阳性乳腺癌手术后转移的辅助治疗，预防复发。
芳香化酶抑制剂——
依西美坦：exemestane (Aromasin®)
来曲唑：letrozole (Femara®)
阿那曲唑：anastrozole (Arimidex®)
芳香化酶抑制剂能特异性导致芳香化酶失活, 抑制雌激素生成，降低血液中雌激素水平从而达到治疗乳腺癌的目的。多用于抗雌激素(他莫昔芬)治疗失败的绝经后晚期乳腺癌患者。
雌激素受体拮抗剂——
氟维司群：fulvestrant (Faslodex®)
是一类新的雌激素受体下调剂类抗乳腺癌治疗药物。适用于抗雌激素疗法治疗后无效、病情进展或激素受体呈阳性的绝经后妇女转移性晚期乳腺癌的治疗。它是他莫昔芬失败后被证明有效的唯一雌激素受体拮抗剂。
2017年11月15日，FDA批准了氟维司群联合CDK4/6抑制剂abemaciclib用于激素受体阳性、HER2-内分泌治疗后疾病进展晚期或转移性乳腺癌。
mTOR抑制剂——
依维莫司：Everolimus (Afinitor®)
它与依西美坦联合应用于晚期激素受体阳性(HR +)、HER2阴性(HER2-)乳腺癌，主要用于来曲唑或阿那曲唑治疗后没有好转的绝经后妇女。
CDK4/6抑制剂——
近年来，细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂一直在刷新晚期雌激素受体阳性乳腺癌的治疗效果，以上3种药物均已获得FDA批准与内分泌治疗联合用于乳腺癌一线治疗。目前，中国已经批准全球首款CDK4/6激酶抑制剂帕博西尼(爱博新)治疗乳腺癌，在医院就能买到该药，但是并未纳入医保。
| 药品名 | 中文名 | 生产商 | 适应症 | 中国上市 |
| Palbociclib(Ibrance) | 帕博西尼(爱博新) | 辉瑞(外) | ER阳性/HER2阴性乳腺癌 | 是,未入医保(买4赠3) |
| Ribociclib(Kisqali) | 瑞博西尼 | 诺华(外) | H阳性/HER2阴性乳腺癌 | 否 |
| Abemaciclib(Verzenio) | 玻玛西尼 | 礼来(外) | H阳性/HER2阴性乳腺癌 | 否 |
06、靶向治疗药物
如果患者不幸乳腺癌复发，还可以选择采用靶向治疗。靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点(癌细胞内部的一个蛋白分子、或一个基因片段)进行治疗。靶向药物的研发和应用使得癌症患者的治疗模式发生变化，极大地延长了患者的生存期。但每个患者的突变基因不同，同一种靶向药，不能用于所有患者。为了判断患者是否可使用靶向治疗药物，首先需要进行基因检测，通过基因检测，确定患者致癌位点，然后再选择合适的靶向药。
靶向HER2
HER2阳性乳腺癌患者约占所有乳腺癌的20%，可以选择的药物也有很多。
| 药品名 | 中文名 | 生产商 | 适应症 | 中国上市 |
| Trastuzumab(Herceptin) | 曲妥珠单抗(赫赛汀) | 罗氏(外) | 晚期乳腺癌、胃癌 | 是,纳入医保(7000元/支) |
| Pertuzumab(Perjeta) | 帕妥珠单抗(帕捷特) | 罗氏(外) | 晚期乳腺癌 | 是,未入医保(1.8万/支) |
| Ado-Trastuzumab(Kadcyla) | 曲妥珠单抗-美坦新偶联物(TDM-1) | 罗氏(外) | 晚期乳腺癌 | 否 |
| Lapatinib(Tykerb) | 拉帕替尼(泰立沙) | 葛兰素史克(外) | 早期乳腺癌 | 是,纳入医保(4900元/盒) |
| Niratinib(Nerlynx) | 来那替尼 | 彪马生物(外) | 早期乳腺癌辅助治疗 | 否 |
| Pyrotinib | 吡咯替尼(艾瑞妮) | 恒瑞医药(国) | 复发乳腺癌 | 是,未入医保(3560元/80mg*14片;9960元/160mg*28片) |
在已有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的双靶一线治疗的基础上，2019年又有了新的ADC药物(T-DM1)、TKI药物(如奈拉替尼、吡咯替尼)以及创新药(Margetuximab)可供选择。
靶向BRCA
乳腺癌易感基因(BRCA)是重要的抑癌基因，包括BRCA1和BRCA2。BRCA1/2基因是评估乳腺癌、卵巢癌和其他相关癌症发病风险的重要生物标志物，也是影响患者个体化治疗方案选择的生物标志物，所以BRCA检测具有重要的临床意义。
在三阴性乳腺癌中，有约17%的人群为BRCA突变，对于此类人群PARP抑制剂是非常好的选择。目前，获批于乳腺癌的有奥拉帕尼和他拉唑帕尼。
| 药品名 | 中文名 | 生产商 | 适应症 | 中国上市 |
| Olaparib(Tynparza) | 奥拉帕尼(利普卓) | 阿斯利康/默沙东(外) | 乳腺癌和卵巢癌 | 是,未进医保(72000元/50mg*448片) |
| Niraparib(Zejula) | 尼拉帕尼(则乐) | Tesaro(外) | 仅晚期卵巢癌 | 香港上市 |
| Rucaparib(Rubraca) | 鲁卡帕尼 | 克洛维斯肿瘤(外) | 仅晚期卵巢癌 | 否 |
| Talazoparib | 他拉唑帕尼 | 辉瑞(外) | 仅局部晚期或转移性乳腺癌 | 否 |
07、免疫治疗药物
阿特珠单抗2019年3月8日，全球首款用于治疗乳腺癌的免疫检查点抑制剂-atezolizumab(阿特珠单抗)获批上市!FDA加速批准atezolizumab(TECENTRIQ®，Genentech Inc.)与紫杉醇蛋白结合，用于成人患者无法切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌(TNBC)。这一疗法要求患者的肿瘤PD-L1表达是阳性(PD-L1(肿瘤浸润性免疫细胞)表达≥1%)，而PD-L1的表达情况需由FDA批准的伴随诊断设备VENTANA PD-L1 (SP142)进行检测。
定期随访和复查
术后局部复发，大部分在2年之内发生，其中约有40%发生在术后6个月以内。手术过后切勿万事大吉，6个月内最好每月去复查1次，6~12个月内每2个月复查1次，1~2年每3个月复查1次;2年以上每半年复查1次。
同时患者还可进行自我检查，经常触摸患侧胸壁、对侧乳房、双侧腋窝及锁骨上窝等部位，若发现有可疑的肿块，应立即到医院检查。两年后复发的可能性相对较小，这时可每隔6个月或1年复查1次，以防远处转移。为了防止复发，医生会根据治疗方案开抗癌药物，患者除按时服药外，更要定期复查，检查这些药物是否对身体产生副作用，并及时调整用药种类及剂量。
乳腺癌复查手段
常规复查手段有：乳腺超声、血常规检查、血生化检查、
肿瘤标志物、腹部超声、骨密度、心脏彩超
非常规复查手段有：乳腺钼靶(1年1次)、胸部X线(1年1次)、
乳腺MRI(必要时)、骨扫描、PET-CT、头颅-CT
合理调养身体
如果乳腺癌患者术后身体较为虚弱，加之放化疗后的毒副反应严重，则应以卧床静养为主，不要急于起来活动。饮食上应选择比较容易消化、符合患者口味、富含各种维生素及微量元素的食物(如如海藻、青萝卜、木瓜、红薯、金针菇、大蒜、芹菜、绿花菜、大豆、猕猴桃、橘柑等)，少食油腻食物。
如果患者术后一般状况尚好，但放化疗后出现骨髓抑制，即血细胞明显减少时，应尽量减少外出，避免与感冒患者接触，减少发生各种感染的机会;如血小板显著下降，还应避免外伤，避免各种出血倾向。
如果患者放化疗后出现厌食、恶心、呕吐等消化道反应，则应安排少食多餐，吃些清淡可口的食物，吞咽时小口细嚼慢咽，餐后不要平躺，宜半坐卧位，不宜立即活动。
注意功能锻炼
由于乳腺癌手术范围较大，局部皮肤、皮下脂肪、血、神经、淋巴管以及肌肉等都会有不同程度的损伤，从而影响患肢上肢的活动，甚至出现胸廓畸形。最重要的预防措施是及时进行功能锻炼。通常手术后1周左右就应该开始活动上肢，先使患侧手臂逐渐上举，开始时由于疼痛，活动度很小，但不要着急，要坚持天天练习。当患侧手臂可以触到同侧耳朵时，可练习用患侧手臂梳头，先从患侧梳起，逐渐梳向对侧，直到可以触到对侧耳朵。另外还可将患侧手臂背后逐渐向上摸，直到能摸到对策肩胛骨。
还可做些扩胸运动，使患侧胸廓及肩关节得到适当的运动。由于手术中患侧淋巴结被清扫，许多毛细血管、淋巴结被损伤，可能会影响上肢血液和淋巴液的回流，致使患侧上肢肿胀。预防这一点，除了要抬高手臂外，还应适当活动上肢，避免肌肉收缩，促进血液、淋巴液回流。若出现了上肢肿胀，则应尽量避免在患肢注射或静脉穿刺注射液。总之，只要及时并坚持锻炼，患肢手臂功能是完全可以恢复正常的。
远离致癌因素
乳腺癌患者术后要远离各种促进乳腺癌复发的因素。要做到不吸烟、不饮酒，少吃高脂肪、熏制和烧烤食品，避免使用含雌激素较高的美容化妆品，尽量避免接触放射性和电磁辐射。
最后，预防乳腺癌复发和转移还需要科学的生活方式。调整好生活节奏，避免和减少精神、心理紧张因素，保持乐观的情绪和良好的心态，积极参加体育锻炼，养成科学的饮食习惯等。
