针对转移性RCC的治疗自2005年 以来取得了长足的进步，多种靶向VEGF受体（VEGFR）的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）获批成为RCC的一线疗法，其中包括舒尼替尼和帕唑帕尼。而舒尼替尼在过去十几年来一直是一线患者的标准疗法之一。
随着免疫检查点抑制剂的兴起， 基于免疫检查点抑制剂的组合疗法在治疗RCC患者方面显示出卓越的疗效。近两年PD-1单抗与CTLA-4单抗联合、PD-1/PD-L1单抗与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）或贝伐珠单抗联合的Ⅰ/Ⅱ期临床研究取得显著疗效，随后开展了一系列与目前一线治疗舒尼替尼比较的Ⅲ 期临床研究。目前晚期肾癌免疫联合治疗已经开展了五个大型临床研究。
近日，基于KEYNOTE-426的研究 结果，美国食品药品监督管理局批准PD-1抗体帕博利珠单抗（Keytruda）联合阿西替尼一线用于晚期肾细胞癌患者。
这是首个PD-1抗体+靶向联合疗 法获批，正式开启了“免疫+靶向”治癌的新时代。
KEYNOTE-426
KEYNOTE-426研究是一项随机对 照三期临床试验，帕博利珠单抗联合阿昔替尼用于晚期肾癌的一线治疗与舒尼替尼对照。纳入人群主要是局部复发或者转移性透明细胞癌，按照1：1随机分组，主要研究终点为总生存期(OS)及无进展生存期(PFS)，关键次要终点为客观缓解率(ORR)。
研究结果显示，KEYNOTE-426研 究达到了三个终点指标，具有显著统计学意义和临床意义的改善。
治疗组和对照组一年总生存率（ OS）分别为89%和78%，也就是说，治疗组比对照组总生存期延长将近50%；治疗组PFS为15.1个月，而对照组为11.1个月；治疗组客观缓解率（ORR）相比对照组提高了近一倍，达到了59.3%。
整体来看，KEYNOTE-426研究结 果显示，免疫联合治疗相比既往标准一线治疗可以进一步提高了疗效，同时，KEYNOTE-426是目前第一个肾癌人群PFS超过了12个月的临床研究。
KEYNOTE-426研究在整体生存、 无进展生存和客观缓解方面取得了显著以及临床上有意义的改善，与一线标准治疗舒尼替尼相比，免疫联合治疗显著提高了晚期肾癌患者的OS和PFS， 晚期肾癌一线治疗慢慢的倾向于靶向联合免疫治疗。
此外，除了K药联合阿西替尼， 一项PD-L1（Avelumab）联合阿昔替尼与舒尼替尼对照用于晚期肾癌一线治疗的随机3期临床试验，也显示除了惊人的疗效，
中位无进展生存期（PFS） - 联合组中为13.8个月，舒尼替尼组7.2个月；结果显示，特别适用于癌细胞检测为PD-L1阳性的患者。
在PD-L1阳性的患者中，使用avelumab加阿昔替尼治疗的肿瘤缩小的患者比例为55.2％，舒尼替尼治疗组比例为25.5％。
详情点击：2019ASCO GU：巴文 西亚+阿昔替尼可能成为晚期肾癌的新标准治疗方法！
小结
很多人说我们现在靶向药物其实已经有很多，那么在免疫联 合治疗时代，怎样选择晚期肾癌的一线治疗？
首先，过去十年确实是晚期肾癌的靶向治疗时代，但是免疫 治疗的出现，意味着靶向治疗不再是一家独大，免疫靶向联合将会逐渐成为主流。
对于中高危人群，这四个大型临床研究都支持免疫联合治疗 要优于单独的靶向治疗。
对于低危人群，PD-1单抗与CTLA-4单抗免疫与免疫的联合没 有明显优势，但是免疫与靶向的联合相对于靶向治疗还是存在优势的。但是在实际中，低危人群无论是单独靶向药物还是免疫与靶向联合治疗，需要考虑更多的因素来权衡，包括经济成本、不良反应等。
国内靶向药物均进入医保，因此如果治疗效果和免疫联合治 疗的费用或不良反应等无法均衡，那么我觉得靶向药物依然是低危人群一个不错的治疗选择，当然这其中有个别预后不良因素的人群，如肉瘤样分化，依然需要去联合。
因此未来晚期肾癌的一线治疗，需要考虑的因素越来越多， 生物标记物研究进行个体化指导迫在眉睫。
