美国梅奥诊所Amit Mahipal教授
美国大多数患者将接受FOLFOX（氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙）与VEGF抑制剂bevacizumab（贝伐单抗，Avastin）或EGFR靶向单克隆抗体，通常是cetuximab（西妥昔单抗，Erbitux）或panitumumab（帕尼单抗，Vectibix），Mahipal博士说。
此外，对于BRAF、HER2、RAS和NTRK的生物标志物的检测也必须要做，因为有高效的靶向疗法改善生存期。对于具有微卫星不稳定性高（MSI-H）肿瘤的罕见患者，PD-1抑制剂派姆单抗和纳武单抗也是很好的一个选择。
目前，可实现治疗的靶点及靶向药物有：
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VEGF：贝伐珠单抗、阿帕西普
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VEGFR：雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼
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EGFR：西妥昔单抗，帕尼单抗
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PD-1/PDL-1：帕姆单抗、纳武单抗
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CTLA-4：易普利单抗
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BRAF：维莫非尼
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NTRK：拉罗替尼
在确定合适的化疗方案时，毒性是最重要的考虑因素吗？
化疗药物之间的主要区别是毒性大不相同，而功效非常相似。在美国，大多数医生使用FOLFOX（氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙）作为一线治疗方案，除非患者先前存在神经病变。在欧洲，以伊立替康为基础的治疗方案更为常见。
联合化疗的生物制剂如何选择？
任何患有KRAS或RAS突变的人都不应该接受基于西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗，他们应该选择贝伐单抗治疗。
知识点普及——RAS突变，EGFR靶向药无效
结直肠癌肝转移有关的表皮生长因子受体（EGFR）信号通路中的生物标志物检测包括KRAS、NRAS、BRAF、PI3K和PTEN基因检测，还包括对为微卫星不稳定性（MSI）的检测。EGFR治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因状态密切相关。KRAS是目前唯一被临床研究证据证实的对结直肠癌肝转移治疗有预测价值的标志物。KRAS突变预示着对抗EGFR治疗存在耐药，因此不能选择EGFR靶向药西妥昔单抗和帕尼单抗治疗。
KRAS基因突变状态目前是结直肠癌肝转移抗EGFR治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。目前研究还认为，在KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF基因突变不能作为预测疗效的因子，而是与疾病的不良预后有关。
一些数据表明左侧肠道肿瘤患者可能从EGFR靶向抗体（西妥昔单抗或帕尼单抗）中获益更多，左侧肿瘤是需要额外考虑的因素。与贝伐单抗组合治疗相比，EGFR靶向治疗的反应率略高一些。
一线治疗耐药后，该怎么办？
在结直肠癌患者的治疗中，进行下一代测序（NGS，基因检测）变得越来越重要。去年，NTRK抑制剂（拉罗替尼）也获得批准，又多了一个选择。因此，建议在所有患者中进行基因检测来获得精准治疗的目的。
研究发现有很多患者HER2蛋白过表达，并且有抗HER2疗法的试验正在进行，特别是在一线和二线治疗进展后。单一药物抗HER2治疗效果有限，因此双重组合的疗法也在积极研究中。
制定适合自己的治疗方案很重要！
转移性结直肠癌是治疗预后较差的一种癌症，如果前期治疗方案制定有误，会严重影响后续的治疗药物选择，并且化疗药物的毒副作用使得很多医生不能根据患者的自身情况作出最正确的选择。所以，结直肠癌患者用药前最好找经验丰富的肿瘤专家进行病情咨询，给出的治疗方案。
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国内肿瘤专家
张小田
主任医师 副教授 硕士生导师
北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任；
北京大学肿瘤医院国际内科教研室副主任；
中国临床肿瘤学会CSCO青年委员会主任委员；
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会、分子肿瘤与免疫治疗专业委员会副主任委员；
中国抗癌协会肿瘤营养治疗与支持委员会 秘书长 化疗营养学组组长；
中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员。
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